Раціональна ступінчаста гормональна та негормональна місцева терапія псоріазу

      Поширеність псоріазу становить у середньому 3 % у загальній популяції населення, а в структурі патології шкіри питома вага цього дерматозу сягає 15 % [9, 29, 40, 46, 48].

      У останні десятиліття спостерігається тенденція щодо зростання захворюваності на псоріаз, зокрема в Україні, особливо серед людей найактивнішого працездатного віку, що визначає медико-соціальне значення цього дерматозу [22, 45].

      Етіологія псоріазу не з’ясована, дискусійним є також питання патогенезу цього дерматозу. Нагромаджений значний матеріал вказує на роль генетичних, імунних, ендокринних та метаболічних порушень у розвитку псоріазу [11, 19, 37, 38].

      Продовжуються поглиблені дослідження, спрямовані на розкриття механізмів виникнення та розвитку псоріазу. Провідне значення у виникненні псоріазу відводять спадковій схиль- ності. Встановлено, що псоріаз успадковується автосомно-домінантно з неповною пенетрант- ністю. Вивчено хромосомні локуси, що визна- чають схильність до псоріазу [15, 37—39].

      Серед провокативних моментів у патогенезі псоріазу певну роль відводять травматичним, фізичним, хімічним, біологічним, інфекційним,

медикаментозним чинникам, а також неадаптованому харчуванню, емоційному і психогенному стресу [2, 8, 42, 49].

      Заслуговують також на увагу дослідження, спрямовані на підтвердження вірусної і авто- імунної гіпотез у розвитку псоріазу [12—14, 21, 28, 32]. Суттєвого значення в патогенезі псоріазу надають порушенню мітотичної активності і процесів диференціювання епідермоцитів шкіри. Особливої уваги надають стану клітинних та внутрішньоклітинних мембран, а також мембранодестабілізуючим чинникам. Доведено, що аномалію клітинних мембран при псоріазі спричинюють зростання поляризації та дисбаланс мембранних ліпідів [33].

      Окремі автори виявили зміни ліпідного спектра в крові, водно-ліпідній «мантії» шкіри та в лусочках епідермісу хворих на псоріаз, що дало змогу визначити певну роль їх у патогенезі цього дерматозу [4, 10, 20].

      Серед спектра метаболічних порушень при псоріазі важливе значення має патологія ліпідного профілю, що дає змогу розглядати цей дерматоз як своєрідний «ліпоїдоз» шкіри або «холестериновий» діатез [4, 7, 26, 27, 34, 35]. Вважають, що псоріаз виникає на тлі змін холестеринового обміну. Це зумовлюється тим, що холестерин є основним компонентом міжкорнеоцитарної цементуючої субстанції епідермісу і поверхневої ліпідної плівки шкіри [3, 25]. Встановлено генетичну детермінацію порушень ліпідного та вуглеводного обміну. У хворих на псоріаз частіше порівняно зі здоровими виявляють метаболічний синдром та гіперліпідемію. Зокрема, в ділянках шкіри, ураженої псоріатичною висипкою, виявлено високий рівень окислених ліпопротеїдів низької щільності, а також порушення метаболізму незамінних жирних кислот, ліпопротеїдів та гіперпродукцію вільних радикалів і азоту оксиду, які беруть участь у процесі кератинізації [38]. Доведено також, що ожи- ріння та надмірне вживання алкоголю підвищують ризик розвитку псоріазу, зокрема його тяж- ких клінічних форм [47, 49]. У зв’язку з виявленням у значної кількості хворих на псоріаз дисліпідемій та метаболічного синдрому, які зумовлюють мікро і макро циркуляторні порушення, а також ранній розвиток патології серцево-судинної системи, у останні десятиліття значної уваги надають вивченню ролі ліпідного обміну в патогенезі цього дерматозу [5, 36, 43, 44].

      Проведено низку досліджень щодо вивчення у хворих на псоріаз поверхневих ліпідів шкіри, епідермальних ліпідів (зокрема ліпідів рогового шару), ліпідів сироватки крові, а також дослідження взаємозв’язку між параметрами відповідного ліпідного обміну, характером шкірного псоріатичного процесу та клінічними симптомами дерматозу. При цьому, згідно з результатами досліджень низки авторів, встановлено односпрямоване збільшення вмісту загальних ліпідів, фосфоліпідів, тригліцеридів і холестерину як у епідермісі, так і в плазмі крові хворих на псоріаз, що вказує на роль порушень ліпідного обміну в патогенезі цього дерматозу [26, 30, 41, 45].

      Потребують також уваги результати поглиблених досліджень останніх років, за якими на тканинному рівні під час морфологічного та імуногістохімічного досліджень біоптатів шкіри у більшості хворих на псоріаз на етапі клінічного загострення, зокрема прогресуючої або стаціонарної стадій перебігу, під роговим шаром епідермісу і в ділянках шкіри, уражених псоріатич- ною висипкою, виявлено численні колонії умовно-патогенних мікроорганізмів, переважно Staphylococcus aureus. У всіх хворих був тяжкий та середньотяжкий перебіг псоріазу. Тривала присутність відповідного бактеріального компоненту в ділянках шкіри, уражених псоріатичною висипкою, може бути одним із чинників активізації продукції прозапальних цитокінів, які сприяють підтримці запального псоріатичного процесу [23, 24].

      Псоріазу притаманний хронічний рецидивний перебіг. При цьому в його перебігу виділяють періоди загострення та ремісії. Своєю чергою період загострення поділяється на прогресуючу, стаціонарну та регресуючу стадії.Клінічні вияви в період загострення псоріазу характеризуються виникненням на шкірі мономорфної папульозної псоріатичної висипки, яка локалізується симетрично на різних ділянках шкіри. За поширенням шкірного патологічного процесу псоріаз поділяють на обмежений, дисемінований або поширений, дифузний та універсальний, або псоріатичну еритродермію. За характером шкірних папульозних елементів висипки виділяють вульгарний (типовий псоріаз) та атиповий псоріаз. Вульгарний псоріаз є найпоширенішим.

      Ступінь тяжкості псоріатичного процесу визначають за допомогою індексу PASI (Psoriasis Area and Severity Index) або індексу площі й тяжкості псоріазу, який обраховують за формулою чи площею долоні пацієнта (площа долоні становить 1 % площі тіла). Залежно від тяжкості перебігу розрізняють нетяжку форму псоріазу (ушкоджено до третини шкіри), середньої тяжкості (30—50 % шкіри), тяжку (від 50 до 70 %) та дуже тяжку (понад 70 %) [1, 6, 22].

      З огляду на нез’ясованість етіології та недостатнє вивчення псоріазу запропоновані численні методи і засоби системної і місцевої терапії псоріазу не забезпечують повного виліковування цього дерматозу. Попри досить високу терапевтичну оцінку традиційних та спеціальних методів лікування псоріазу, усі вони дають змогу досягнути тільки тимчасової клінічної ремісії шкірного псоріатичного процесу та не запобігають рецидиву.

      Лікування хворих на псоріаз в Україні проводять згідно з уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії» (наказ МОЗ України No 765 від 20.11.2015 р.).

      Під час визначення тактики лікування псоріазу у кожного хворого індивідуалізовано мають враховувати стадію шкірного псоріатичного процесу, клінічну форму, локалізацію і ступінь ураження, а також вік пацієнта та наявність супутньої соматичної патології. Крім того, у процесі комплексної терапії псоріазу потрібно зважати на різні екзогенні та ендогенні чинники, зокрема порушення кількісного і якісного складу ліпідів у ділянках псоріатичного ураження, а також можливу наявність колоній умовно-патогенної мікрофлори (Staphylococcus aureus) під роговим шаром епідермісу в цих ділянках шкіри, що може сприяти прискореному розвитку клінічного загострення дерматозу [16—18, 21—24].

      Топічна терапія є терапією «першої лінії» в разі легкого або середньотяжкого псоріатичного ураження шкіри, і лише тоді, коли немає клінічного ефекту від монотерапії місцевими засобами або їхніми комбінаціями, розглядають можливість інших видів лікування (фототерапія, системна терапія, біологічна терапія). Разом із тим, попри численні засоби топічної терапії псоріазу, зокрема препарати саліцилової кислоти, вітамін D3 (кальципотріол, кальцитріол), інгібітори кальциневрину (пінекролімус, такролімус), топічні глюкокортикостероїдів, продовжують пошуки засобів зовнішньої терапії цього дерматозу, які спроможні впливати на проліферативні, запальні та імунні процеси в шкірі, ураженій псоріатичною висипкою [31].

      Топічні глюкокортикостероїдні засоби є незамінними в терапії псоріазу та низки інших хронічних дерматозів. Топічні кортикостероїдні засоби мають потужнішу протизапальну, антипроліферативну і судиннозвужувальну дію порівнняно з іншими засобами.

      Разом із тим топічні кортикостероїдні препарати не рекомендують застосовувати тривало і на об’ємних ділянках шкіри через виразні побічні ефекти. Основними небажаними реакціями, які виникають у разі тривалого застосування топічних кортикостероїдів, є пригнічення клітинного імунітету, а також порушення регенерації шкіри, що виявляється формуванням атрофії, телеангіектазій, стрий та ін. З огляду на терапевтичне значення топічних кортикостероїдів для зниження їхньої побічної дії було синтезовано негалогенізовані і непроторовані засоби. Крім цього, створено комбіновані препарати з вмістом кортикостероїдів та антибактеріальних і антимікотичних засобів. Потрібно також акцентувати увагу ще на одному важливому побічному ефекті застосування топічних кортикостероїдів, зокрема синдромі «відміни», що є суттєвою проблемою. Призначення місцевих кортикостероїдних засобів, зокрема дуже сильної і сильної дії, дає змогу прискорено припинити прогресування шкірного псоріатичного процесу, але невдовзі після відміни їх досить часто виникає клінічне загострення.

    Інші засоби місцевої терапії псоріазу без вмісту кортикостероїдів, зокрема дьогтярні препарати, а також з саліциловою кислотою і сечовиною, не дають змоги прискорено досягти призупинення і прогресування псоріатичного процесу, але володіють значною кератопластичною дією. Крім цього, тривале застосування їх не призводить до синдрому «відміни», а також негативних змін, зокрема зниження імунітету та атрофії шкіри.

      Найефективнішим є комплексний підхід до терапії псоріазу, який поєднує застосування засобів системної та топічної дії, що зменшують запальну реакцію і нормалізують регенеративні процеси в уражених псоріатичною висипкою ділянках шкіри та запобігають вторинному інфікуванню, а також нормалізують кількісний і якісний склад ліпідів шкіри.

      У більшості хворих псоріаз має обмежену та дисеміновану форми, що не потребує застосування потужних засобів системної дії (кортико-стероїди, імунодепресанти та ін.). Системне лікування відповідних груп хворих проводять індивідуалізовано, із залученням антигістамінних, гепатопротекторних і ліпотропних засобів у поєднанні з місцевими засобами, або можуть обмежуватися застосуванням тільки засобів місцевої терапії.

      З урахуванням особливостей механізму дії, ефективності, а також можливості розвитку різних побічних ефектів під час застосування міс- цевих засобів терапії псоріазу доцільно використовувати ступінчасту схему лікування цього дерматозу із залученням кортикостероїдних топічних та нестероїдних топічних засобів. Зокрема, у стадію прогресування псоріазу застосовують топічні кортикостероїди дуже сильної, сильної або помірної дії (бетаметазон, гідрокортизону бутират, дексаметазон, клобетазол, метилпреднізолон, преднікарбат, тріамсцинолон, флутиказон), а також з можливим комбінуванням їх із кератолітиками.

       Наступним етапом зовнішньої ступінчастої терапії псоріазу, що припадає на стаціонарну стадію перебігу дерматозу, є застосування мазей або кремів, до складу яких входять індиферентні, редукуючі й протизапальні компоненти не- стероїдного походження. Протягом багатьох десятиліть у зовнішній терапії псоріазу успішно застосовували солідоловмісні мазі. Одним із такихзасобів,доскладуякоговходятьнатуральні компоненти (солідол жировий, саліцилова кислота, лляна олія, Д-пантенол, алантоїн, сірка, а також екстракти череди, оману, чистотілу), є негормональний крем «Псорі Актив» вітчизняноговиробникаТОВ«Ботаніка». «ПсоріАктив» випускають у вигляді крему по 100 мл. Саліцилова кислота володіє протизапальною та антимікробною дією, а також кератолітичним і кератопластичним ефектами. Солідол жировий зменшує запалення та поліпшує регенерацію шкіри. Лляна олія сприяє нормалізації клітинного метаболізму в ділянках шкіри, уражених псоріатичною висипкою, що зумовлено наявністю в її складі значної кількості жирних кислот, зокрема лінолевої, олеїнової, ліноленової, а та- кож вітамінів А, E, K, В1, В2, В6. Д-пантенол і алантоїн стимулюють регенерацію шкіри, а та- кож зволожують і пом’якшують її. Сірка пом’якшує і підсушує запалені ділянки шкіри, підсилює кровообіг та захищає уражені псоріатичною висипкою ділянки шкіри від бактерій, вірусів і патогенних грибів. Есктракт чистотілу сприяє пригніченню проліферації кератиноцитів та виявляє антибактеріальну активність щодо низки грампозитивних бактерій. Екстракт оману має протизапальну і антимікробну дію, а також вміщує значну кількість ефірних олій, ліпідів, флавоноїдів, каротиноїдів, полісахаридів та вітамін E. Екстракт череди вміщує вітаміни А, С, ефірні олії, мікроелементи — цинк, магній, кальцій, калій, мідь — та володіє протизапальною і протиалергенною дією.

      Мета роботи — дослідження клінічної ефективності негормонального крему «Псорі Актив» з вмістом натуральних компонентів у комплексній ступінчастій місцевій терапії хворих на псоріаз з обмеженою та дисемінованою формами ураження шкіри порівняно з місцевою монотерапією тільки кортикостероїдними засобами різної сили.

Матеріали та методи

       Під нашим спостереженням на клінічній базі кафедри дерматології та венерології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, зокрема в шкірно-венерологічному відділенні Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, в умовах постійного стаціонарного та денного стаціонарного лікування перебувало 37 хворих на псоріаз із обмеженою та дисеміно- ваною формами ураження в стадію прогресування або зі стаціонарною стадією шкірного псоріатичного процесу. Вік пацієнтів — від 19 до 68 років. Чоловіків було 21, жінок — 16. Тривалість псоріазу коливалася від 2 до 46 років. У всіх хворих перед лікуванням на підставі клі- ніко-морфологічної картини шкірного псоріатичного ураження визначали індекс PASI. У дослідження залучали хворих на псоріаз з індексом PASI від 19 до 50 балів. Через 3—4 тиж у динаміці терапії, а також після її завершення, тобто через 6—7 тиж від початку лікування, повторно визначали індекс PASI та оцінювали ефективність лікування.

      Хворих на псоріаз розподілено на дві групи відповідно до поширеності на шкірі псоріатичного процесу, тривалості перебігу дерматозу, а також віку й статі пацієнта. Зокрема, до першої (основної) групи зараховано 19 хворих, а до дру- гої (порівняльної) — 18.

      Тактика місцевого лікування 19 хворих на псоріаз із прогресуючою або стаціонарною стадією перебігу, тобто першої групи, передбачала проведення індивідуалізованої системної анти- гістамінної, гепатопротекторної і ліпотропної терапії, а місцева — ступінчастої терапії кортикостероїдними засобами та новітнім вітчизняним топічним засобом «Псорі Актив» (негормональний крем на основі натуральних компонентів). Спочатку протягом 10 діб (у прогресуючій стадії дерматозу) і 5 діб (в стаціонарній стадії дерматозу) хворим призначали змащування ділянок шкіри, уражених псоріатичною висипкою, одним із топічних кортикостероїдних засобів дуже сильної або сильної дії двічі на добу. Після цього пацієнтам першої групи змащували псоріатичну висипку негормональним кремом «Псорі Актив» двічі на добу, індивідуалізовано протягом 4—6 тиж.

      Системну терапію 18 хворих на псоріаз другої групи також проводили індивідуалізовано, зокрема із використанням антигістамінних, гепатопротекторних і ліпотропних засобів. У хворих другої групи з прогресуючою або стаціонарною стадіями перебігу дерматозу застосовували тільки топічні кортикостероїдні засоби різної сили дії. При цьому хворим з прогресуючою стадією дерматозу спочатку протягом 10 діб, а пацієнтам зі стаціонарною стадією — протягом 5 діб при- значали один із топічних кортикостероїдних засобів дуже сильної або сильної дії (клобетазолу пропіонат, бетаметазону валерат, дексаметазон та ін.). У подальшому протягом 4—6 тиж пацієн- там другої (порівняльної) групи індивідуалізовано призначали змащування шкірної псоріатичної висипки одним із топічних кортикостероїдних засобів помірної або слабкої дії (преднікарбат, тріамцинолон та ін.) чи одним із комбінованих кортикостероїдних засобів з вмістом кератолі- тичних або антибактеріальних компонентів.

Результати та обговорення

      На початку клінічних досліджень і лікування у хворих на псоріаз з обмеженою та дисемінованою формами ураження визначали індекс PASI. У пацієнтів першої (основної) групи він становив у середньому 22,3 бала, а у хворих другої (порівняльної) — 21,9 бала.

      Для клінічної оцінки динаміки регресу шкірної псоріатичної висипки в разі застосування ступінчастої місцевої терапії псоріазу шляхом короткотермінового призначення кортикостероїдів дуже сильної або сильної дії, а в подальшому — негормонального крему «Псорі Актив» з вмістом натуральних компонентів порівняно з місцевою монотерапією тільки кортикостероїдними засобами визначали індекс PASI в динаміці лікування (3—4 тиж). У хворих першої групи він становив у середньому 17,1 бала, а другої — 16,9 бала.

      Після завершення лікування, тобто через 6—7 тиж від початку індивідуалізованої терапії, за індексом PASI остаточно оцінювали динаміку регресу шкірних виявів. У пацієнтів першої групи індекс PASI становив у середньому 8,1 бала, а другої — 9,2 бала (рисунок).

      Через 3—4 тиж лікування регрес шкірних псоріатичних виявів у пацієнтів обох груп спостереження був за індексом PASI практично ідентичний. Після завершення курсів місцевого лікування, тобто через 6—7 тиж, у пацієнтів першої групи, яким проводили ступінчасту терапію кортикостероїдами та негормональним кремом «Псорі Актив», встановлено зниження індексу PASI на 64 %, а у пацієнтів другої групи , які застосовували місцеву терапію тільки кортикостероїдними засобами, — на 58 %.

      Таким чином, у хворих на псоріаз обох груп після місцевої терапії відбувався суттєвий регрес шкірної псоріатичної висипки та поліпшилася клінічна картина перебігу захворювання. Під час подальшого клінічного спостереження, зокрема через 3 міс після завершення лікування, у всіх 19 пацієнтів першої групи не зареєстровано клінічного рецидиву шкірного псоріатичного процесу. Разом із тим у 2 із 18 хворих другої групи спостерігалося загострення шкірного запального процесу з виникненням нових елементів псоріатичної висипки. Це дає підстави висловити припущення, що тактика ступінчастої місцевої терапії псоріазу шляхом послідовного короткотермінового застосування одного з топічних кортикостероїдних засобів дуже сильної або сильної дії з подальшим призначенням негормонального крему «Псорі Актив» на основі комплексу натуральних компонентів є ефективною і раціональною. Її можна рекомендувати для широкого застосування.

      Негормональний крем «Псорі Актив» завдяки вмісту в його складі комплексу натуральних активних компонентів справляє протизапальну, розм’якшувальну і кератолітичну дію та сприяє нормалізації кількісного і якісного складу ліпідів у ділянках шкіри, уражених псоріатичною висипкою, а також володіє антибактеріальною активністю щодо грампозитивних бактерій (стафілококи, стрептококи) у ділянках псоріатичного ураження та захищає ці ділянки від вторинного інфікування. Крім цього, крем «Псорі Актив» сприяє підтримці гідро-ліпідного балансу і запобігає трансепідермальній втраті води в ділянках псоріатичного ураження шкіри. Відповідна комплексна терапевтична дія негормонального керму «Псорі Актив» дає змогу продовжити термін клінічної ремісії псоріазу.

Висновки

      На сьогодні доведено різнопланові метаболічні порушення в організмі хворих на псоріаз, у тому числі кількісного і якісного складу спектра ліпідів у ділянках шкіри, уражених псоріатичною висипкою, а також встановлено наявність колоній умовно-патогенної мікрофлори, зокрема Staphylococcus aureus, під роговим шаром у відповідних ділянках шкірного покриву. Це треба враховувати під час розробки тактики раціональної місцевої терапії псоріазу.

       Застосування ступінчастої схеми місцевої терапії хворих на псоріаз з обмеженою і дисемінованою формами шляхом короткотермінового призначення одного з топічних кортикостероїдних засобів дуже сильної або сильної дії з подальшим застосуванням негормонального крему «Псорі Актив», до складу якого входить низка натуральних компонентів, є досить ефективним і раціональним порівняно із використанням тільки топічної кортикостероїдної моно- терапії.

      Досягнення високої ефективності в терапії псоріазу та пролонгації терміну ремісії дерматозу в разі комбінованого місцевого застосування негормонального крему «Псорі Актив» треба пояснити наявністю в його складі низки натуральних компонентів, які володіють протизапальною і кератинолітичною дією, сприяють нормалізації складу ліпідів у ділянках шкіри, уражених псоріатичною висипкою, а також мають антибактеріальну активність щодо грампозитивних бактерій та захищають відповідні ділянки шкіри від вторинної інфекції.