Изучение эффективности лечения больных на розацеа и демодекоз с привлечением новых лечебно-профилактических средств

В.А. Савоськина к.м.н. доцент
Харьковская медицинская академия последипломного

образования Кафедра дерматовенерологии и ВИЧ/СПИДа

Цель работы – изучить эффективность лечения больных на розацеа и демодекоз с привлечением новых лечебно-профилактических средств местного действия Демоскин бальзам для лица произодства ООО «Ботаника» Украина.

Кафедрой дерматовенерологии и ВИЧ/СПИДа Харьковской медицинской академии последипломного образования на базе ГУ НИИ дерматологии и венерологии АМНУ было проведено клиническое исследование переносимости и эффективности препарата Демоскин бальзама для лица. В исследовании, принимали 2 группы пациентов: 1 группа (10 человек)- больные розацеа, получающие монотерапию бальзамом Демоскин; 2-я группа (12 человек)- использовали традиционную наружную терапию розацеа. Курс лечения составил 3-6 недель. Проведенные наблюдения подтвердили эффективность применения линейки Демоскин и открыли новые перспективы в терапии больных розацеа.

Демоскин эффективен как в виде монотерапии при эритематозной форме розацеа, так и может применяться в виде комбинированной терапии, в сочетании с системными препаратами при тяжелых формах заболевания.

Новые подходы в диагностике и лечении розацеа

Розацеа представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи лица, характеризующееся развитием стойкой эритемы в основном на выступающих участках лба, носа, щек и подбородка с концентрацией в центре лица, может сопровождаться развитием отѐчных папул, пустул, фиброза, гиперплазии сальных желез и глазных симптомов. Поражение глаз встречается более чем у 50% пациентов с розацеа, возникают такие симптомы как сухость, раздражение и нередко блефарит, конъюнктивит, реже, кератит. Данные особенности течения заболевания приводит к снижению оценки качества жизни больных розацеа.

Розацеа встречается и у мужчин и у женщин, хотя чаще страдают женщины. У мужчин могут развиваться более тяжѐлые формы заболевания (ринофима).

Розацеа встречается у 5% всех кожных больных и до 10 % населения в странах Европы. В США розацеа диагносцирована у 13-14 миллионов человек, в Канаде – до 3,6 млн. Недавно проведенное исследование показало, что 46% пациентов с розацеа живет с симптомами заболевания более 10 лет (7). Заболевание начинается в большинстве случаев (до 57%) в возрасте 30-50 лет. (7,8).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

За последнее десятилетие проведено множество исследований в области поиска патогенных путей, участвующих в развитии розацеа. Широкое разнообразие клинических форм розацеа, вызывают споры в объяснении патогенеза этого заболевания. По данным недавних исследований, предполагают влияние врожденной иммунной системы и сосудисто-нервной дисрегуляции кожи (9,10).

По данным литературы, потенциальную роль отводят таким патогенетическим факторам как сосудистые нарушения, наличие микроорганизмов (Demodex Folliculorum и Helicobacter Pylori) и загрязнение экологии. Предрасполагающими факторами («триггерами»), вызывающих появление или обострение розацеа являются алкоголь, солнечное излучение, стресс, менструации, некоторые лекарственные препараты, некоторые пищевые продукты.

Примерно у 15-40% пациентов с розацеа имеется положительный семейный анамнез заболевания. Обследование 2052 человек произведенные Национальным обществом Розацеа в США, показали, что еѐ развитие можно связать с наследственностью. Выявлена значительная связь между GSTT1 и /или GSTM1 нулевых генотипов и розацеа. При обследовании 22 952 европейцев более, 10% имели предшествующий диагноз розацеа. В этой группе были найдены: один значимый нуклеотидный полиморфизм (SNP) , связанных с розацеа и три аллели HLA, что поддерживая вероятный генетический компонент в патогенезе розацеа (4).

Способность изменять тонус сосудов, повышать проницаемость капилляров и вызывать приливы принадлежит вазоактивным пептидам желудочно-кишечного тракта (VIP, пентагастрин), простагландину Е2, ряду медиаторных веществ (эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин, субстанция Р), компонентам калликреин-кининовой системы, токсинам. В патогенезе розацеа превалируют сосудистые изменения и изменения соединительной ткани.

По современным представлениям ключевая роль в патогенезе розацеа отводится тесной взаимосвязи триггерных факторов и врожденного иммунитета.

Это взаимодействие осуществляется на фоне повышенного количества в коже больных розацеа антимикробного пептида кателицидина и его активатора калликреина-5. Как правило, защитные свойства врожденной системы иммунитета реализуются через острую воспалительную реакцию, сопряженную активацией сосудистого эндотелия и клеток-фагоцитов (преимущественно нейтрофилов) в месте повреждения.

Толл-рецепторы (TLRs) – главные компоненты системы врожденного иммунитета. У пациентов с розацеа благодаря триггерным факторам опосредованно через TLRs повышается количество цитокинов, матриксных металлопротеиназ, усиливается выработка активных форм кислорода и оксида азота, что приводит к дальнейшим морфологическим изменениям в коже, объясняющим разнообразие клинических форм розацеа. Потенциальными триггерами для TLR-2 в розацеа являются клещи Demodex folliculorum, связанные с бактериями , такими как Bacillus oleronius и эпидермальным стафилококком (10). Было доказано, что антигенные белки, связанные бактериями, могут стимулировать воспалительный ответ у пациентов с папулезно-пустулезной розацей.

TLRs также могут быть активированы с помощью активных форм кислорода в результате ультрафиолетового облучения.

Новые направления в исследованях – определение фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). У больных с розацией выявлено значительное увеличение VEGF, CD31 и D2-40 по сравнению с неповреждѐнной кожей.

С таким разнообразием клинических проявлений, возникает вопрос, является ли розацеа болезнью или синдромом, вызванный различными этиологическими факторами.

Клиника розацеа

С 2002г. Национальное Общество Розацеа выделяет 4 основных формы розации:

1) эритемателеангиоэктатическая розацеа характеризуется стойкой эритемой в центральной части лица;

2) папулопустуллѐзная – наличием воспалительных папул и пустул;

3) фиматозная- гиперплазией сальных желез и фиброзных узлов, чаще поражается нос;

4) глазная форма - развитием блефарита, конъюнктивита и дисфункцией зрения в тяжелых случаях (3).

Характерные фотографии признаков розацеа представлены на фото 1-5.

Фото1.Эритематозно - телеангиоэктатическая

Фото3 . Фиматозная форма

Фото4. папуло-пустулѐзнаяформа и глазная форма

Фото5. Глазная форма

Эритематозная розацеа начинается с гиперемии кожи центральной части лица, сопровождающиеся чувством жара, жжения и зуда. Вначале эритема появляется и быстро исчезает. Со временем рецидивы эритематозной розации появляются всѐ чаще и чаще, длительность их увеличивается. Однако розацеа не всегда начинается с преходящей эритемы.

Папулезная и папуло-пустулѐзная розацеа характеризуется появлением на фоне гиперемии и телеангиоэктазий небольших воспалительных куполообразных папул. Наиболее частая локализация папул – это центральная часть лица и еѐ выпуклые поверхности. Субъективно, у пациентовнаблюдаются явления приливов, чувство зуда, жара и жжение в области лица. Позже появляются сгруппированных пустул в зоне эритемы, однако, возможно их появление и за ее пределами. Наиболее частая локализация, особенно в область носа, носогубных складок и подбородка. Возможно распространение высыпаний на кожу лба (до границы роста волос) и щек.

Субъективно, пациентов с папуло-пустулезной формой беспокоит зуд. Редко сыпь распространяется на другие участки кожного покрова туловища и кончностей (верхние и нижние конечности, область живота, ягодицы).

Фиматозная розацеа

Тяжѐлым проявлением розацеа является ринофима. Вначале появляется небольшое утолщение носа и крупные фолликулы. В некоторых случаях происходит избыточный рост ткани носа за счѐт гиперплазии сальных желез. Заболевание встречается исключительно у мужчин, и нередко развивается как самостоятельное заболевание, без предшествующего воспаления.
При локализации в других местах выделяют «фимы» других локализаций: гнатофима (подбородок), метафима (область лба), отофима (ухо), блефарофима (веки).

Выделяют следующие формы ринофимы:

• Железистая форма. Разрастание кожи носа (бугристое или гроздевидное) за счет выраженной гиперплазии сальных желез.
• Фиброзная форма. Значительное разрастание соединительной ткани и равномерное увеличение размеров носа, гиперплазия сальных желез не выражена.
• Фиброзно-ангиэктатическая форма. Разрастание и отек соединительной ткани и густая сеть венозных телеангиэктазии придают носу медно-красный цвет(1).

Офтальморозацеа

У каждого третьего пациента розацеа протекает с поражением глаз. Осложнения глазных заболеваний не связаны с тяжестью розацеа и могут на несколько лет опережать кожные поражения. Иногда поражение глаз может быть единственным признаком розацеа. Основными офтальмологическими проявлениями являются блефарит, конъюнктивит, реже встречается иридоциклит, кератит, халазион. Субъективно, пациентов беспокоят зуд, жжение, слезотечение, появление отделяемого в углах глазной щели вначале по утрам, а затем и в течение дня, беспокоит ощущение "песка" в глазах, что вызывает частое моргание.

Конъюнктивит при розацеа нередко сочетается с блефаритом и характеризуется гиперемией конъюнктивы глаза, выраженным слезотечением на ветру и на солнце. Ирит встречается редко. Больные предъявляют жалобы на выраженное слезотечение, снижение остроты зрения. Рисунок радужной оболочки становится расплывчатым, изменяется ее окраска, суживается зрачок. Иридоциклит характеризуется вовлечением в воспалительный процесс ресничного тела, о чем свидетельствует появление болей. Кератит при розацеа начинается с расширения периферических сосудов склеры, постепенно трансформирующихся в периваскулярные инфильтраты, как и при поражении кожи. На отдельных участках склеры формируются очаги помутнения. Воспалительные инфильтраты медленно продвигаются в центральные отделы роговицы и подвергаются распаду. Клинически это характеризуется изъязвлением с последующим рубцеванием. Соли кальция, откладывающиеся в соединительно- тканных рубцах, придают участкам помутнения меловой оттенок. Прогрессирующее снижение остроты зрения может привести к слепоте.

Воспаление мейбомиевой железы (холазион) формируется медленно, часто безболезненно. Вначале появляются гиперемия, под кожей прощупывается подвижное образование величиной от просяного зерна до горошины, спаянное с хрящом века. Хирургическое лечение не предотвращает рецидивов заболевания.

Розацеа в детстве

Розацеа чаще всего наблюдается у взрослых. У детей розацеа проявляется редко и остаѐтся незамеченной. Рання диагностика и лечение предотвращает прогрессирование заболевания. Ряд авторов предполагает, что у детей, у которых возникает гиперемия кожи лица в течение 30 мин после физической нагрузки, есть опасность развития розацеа в будующем.

Наиболее частыми проявлениями розацеа в детстве являются гиперемия и папулезно-пустулезной высыпания на выпуклых частях лица. Клинические критерии, используемые у взрослых, могут быть применены к детям. Однако если только один критерий является достаточным для диагностики розацеа у взрослых, у детей должно присутствовать, как минимум, два критерия.

Дерматологический и офтальмологические критерии детства розацеа

1. Гиперемия лица (рецидивирующая или постоянная эритема)
2. Телеангиэктазии кожи лица без других причин
3. Папулы и пустулы без комедонов
4. Избирательная локализация поражений на выпуклых части лица
5. Глазные проявления (1 из перечисленных)

• Рецидивирующий халазион
• Блефарит
• Кератит

Глазные проявления розацеа у детей довольно редки. Однако, при несвоевременной диагностике, возможны серьезные офтальмологические осложнения, такие как кератит и язва роговицы.

Влияние розацеа на качество жизни не может быть оценено в полной мере. Недавний Кокрановский систематический обзор показал негативное влияние на здоровье и ухудшение качества жизни пациентов с розацеа (11). Другие исследования выявили повышенную тревожность и депрессию в этой группе (2)

Большой проблемой является стигматизация у больных с розацией и особенно с ринофимой. В частности нередко ассоциируется с алкоголизмом (с помощью синонимов "ромовый нос" и др.)

Дифференциальная диагностика

Диагноз розацеа является клиническим, включающий в себя множество возможных клинических признаков. Для каждой функции следующие дифференциальные диагнозы следует учитывать:

• Эритематозная розацеа: с карциноидным синдромом, системным мастоцитозом, приливами при перименопаузе, медуллярным раком щитовидной железы, опухолями поджелудочной железы и почечно-клеточным раком.

• Эритемо-телеангиоэктатическая розацеа: с фотодерматитом, системной красной волчанкой, дерматитом лица, себорейным дерматитом, псориазом и фолликулярным кератозом.

• Папуло-пустулѐзная розацеа с: вульгарными угрями (характеризуется наличием комедонов) и фолликулитом.

• Фиматозные изменения: немеланоцитарный рак кожи, гранулематозный инфильтрат (гранулема, саркоидоз), и B- и T-клеточных лимфомы

Лабораторная диагностика

Обязательная

• клинический анализ крови,
• клинический анализ мочи,
• биохимический анализ крови (общий белок, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, трансаминазы, глюкоза)
• бактериологическое исследование на Helicobacter pylori
• посевы на бактериальные с определением чувствительности к антибиотикам (для исключения грамнегативной розации)
• исследование на Demodex folliculorum
• КСР.

Рекомендованная

• бактериологическое исследование на Helicobacter pylori
• биопсия кожи – при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Гистологически в пустулах выявляется воспаление с фолликулярной ориентацией при наличии лимфоцитов, гистиоцитов и нейтрофилов в отверстии фолликула. Папулы имеют похожую картину слабого или выраженного периваскулярного воспаления. В участках отека при розацеа видны тучные клетки в пределах дермы, а ринофима гистологически представляется как гиперплазия сальных желез и гипертрофия соединительной ткани.
• Серологические тесты при диагнозе розацеа не важны, за исключением дифференциального диагноза с диффузной телеангиэктатической эритемой и системной красной волчанкой, в последнем случае тесты на антитела положительные.

Консультации смежных специалистов

• Эндокринолог (по показаниям),
• Гинеколог (по показаниям),
• Гастоэнтеролог (по показаниям),
• Психоневролог (по показаниям).

Лечение

Для течения розацеа характерны непредсказуемые обострения и ремиссии на фоне высокой чувствительности кожи. Заболевание поддается лечению, но полностью излечить его в настоящее время не представляется возможным. Важным в лечении розацеа является воздействие на психо-эмоциональное состояние пациента (лечение дисморфофобии), а также на улучшение клинического течения заболевания. Группа международных экспертов Национального Общества Розацеа пришла к выводу в необходимости проведения не только этиотропного, но в первую очередь симптоматического лечения.

Основные цели лечения: облегчить симптомы и улучшить внешний вид, отсрочить или предотвратить развитие более тяжѐлых форм заболевания, продлить ремиссию, улучшить качество жизни пациента.

Диета

Для профилактики приливов крови к лицу следует воздерживаться от алкогольных напитков, красного вина и кофе, чая, шоколада, очень горячей пищи (> 60 °C ), пряных блюд, некоторых сортов сыра (пармезан), шпината, томатов, баклажанов, печени. Рекомендовано медленное употребление охлаждѐнных напитков со льдом.

Общие рекомендации

• Избегать солнечной инсоляции: применение зимой и летом солнцезащитного крема с высоким фактором защиты (+ 30 - +50).
• Избегать эмоциональных нагрузок.
• Не применять сосудорасширяющие лекарств: никотиновая кислота ее производные, амилнитрит, нифедипин.

Косметический уход

Пациенты с розацией имеют чувствительную кожу. В связи с чем, необходимо исключить: эксфолиативные средства, сильные щелочные мыла и вяжущие средства, чистку лица, парафиновую маску, механический и химический пиллинг. Так же, противопоказаны: вапоризация, паровые ванны, сауны, солярий, электропроцедуры, косметический массаж, применение препаратов с компонентами водорослей, морских экстрактов, йодидов, солей моря.

Рекомендовано применять косметические препараты, содержащие зелѐный пигмент маскирующий красноту кожи: зелѐный – нейтрализует красный.

Применение специальных средств для очищения, не требующих смывания (тоники и лосьоны, молочко для чувствительной кожи).

При папуло-пустулѐзной форме применение антибактериального и противопаразитарного мыла.

В последний год, в дерматологической практике при розацеа с успехом применяется отечественная линейка продуктов ДемоСкин, которая выпускается в виде лечебно-профилактического бальзама для кожи, геля для век, лосьона для лица и век и лечебно-профилактического мыла 3 в 1.
ДемоСкин оказывает комплексное воздействие: акарицидное, антибактериальное, противомикозное и регенерирующее действие.
В состав ДемоСкин бальзам для кожи входит: микрокапсулированная сера, коллоидное

серебро, Д-пантенол, аллонтоин, салициловая кислота, витамины А и Е, масло лаванды и жожоба, оливковое масло, экстракт календулы и экстракт ромашки.

Сера имеет акарицидное действие, а так же фунгицидное действие.

Серебро – это «природный антибиотик» без побочных эффектов и развития резистентности («привыкания» бактерий к средству, воздействующему на них).

Д-пантенол – стимулирует регенерацию кожных покровов: увлажняет, смягчает поврежденную кожу. Способствует заживлению кожи без образования рубцов и пигментаций.

Аллантоин – обладает противовоспалительным свойством, смягчает, так же способствует более быстрому заживлению кожи.

Салициловая кислота - обладает ярким противовоспалительным и антибактериальным действием, подсушивает, воздействует на широкий спектр микроорганизмов.

Масло лаванды – оказывает противовоспалительное, заживляющее действие, успокаивает кожу, снимает покраснение, стимулирует регенерацию клеток, препятствует образованию рубцов .

Масло жожоба – эффективно восстанавливает поврежденную кожу, питает, увлажняет. Снимает покраснение.

Экстракт календулы обладает сильно выраженными бактерицидными свойствами в отношении некоторых возбудителей, особенно стафилококков и стрептококков.

Календула способна оказывать противовоспалительное и ранозаживляющее действие, благодаря чему она широко используется в косметологических целях. Ценны ее сильные вяжущие и антисептические качества, способность снимать болевые ощущения, раздражение и воспаление на коже. Сокращает поры на лице, уменьшают салоотделение, хорошо помогает при жирной себорее и угревой сыпи. Смягчает огрубевшую кожу, предотвращая образование рубцов.

Экстракт ромашки – обладает противовоспалительным, антисептическим, успокаивающим и смягчающим действием.

В состав ДемоСкин гель для век входит – ионы серебра, метронидазол, гиалуроновая кислота, экстракты лепестков роз, ромашки, мяты перцевой и натуральные масла.

В лечении розацеа необходио применение специальных средств для очищения, не требующих смывания (тоники и лосьоны, молочко для чувствительной кожи), а при папуло- пустулѐзной форме - антибактериального и противопаразитарного мыла.

В состав мыла 3 в 1 ДемоСкин входит октопирокс, ионы серебра, Д-пантенол, аллонтоин, экстракты ромашки и календулы.

Октопирокс- оказывает мощное фунгицидное (противогрибковое), антибактериальное и ациостатическое воздействие, которое нормализует состояние клеток эпидермиса кожи и жизнеспособность их цикла развития, защищает кожу от накопления токсичных веществ, также имеет активные антимикробные свойства. Поскольку химическая структура этого вещества аналогична ДНК, при попадании в ядра микроорганизмов он заменяет хромосомы и, заодно, их контрольные функции. Это блокирует их клеточный обмен и микроорганизмы погибают, соответственно стабилизируется состояние кожи. Это вещество действует не только на бактерии, но также на плесень и грибки.

Лосьон 3 в 1 ДемоСкин содержит: октопирокс, ионы серебра, D-пантенол, аллантоин, эстракт ромашки, календулы и алое, оказывая антибактериальное и противовоспалительное действие. Рекомендовано применять для ежедневной гигиены лица и век при демодекозе и акне, для очищения кожи перед нанесением бальзама ДемоСкин или геля для век ДемоСкин.

Медикаментозная терапия
Местная терапия показана как монотерапия для лѐгких форм розацеа, так и для комплексной терапии тяжѐлых форм заболевания.
Топические противовоспалительные средства - холодные примочки 1-2% раствор борной кислоты, 1-2% раствор резорцина, некрепкий чай, а также настои лекарственных растений, продолжительность экспозиции составляет 20-30 минут, 5-6 раз в день. Термальные воды и успокаивающие индифферентные кремы (линейка продукции ДемоСкин).

Бримонидина тартрат прменятся в течение 4 –х недель для лечения эритематозной розацеа, возможны умеренные и преходящие побочные эффекты, синдром отмены.
Метронидазол (входит в состав геля для век ДемоСкин) - применяют 2 раза в день (антибиотик имидазольной группы, ингибирует генерации активных форм кислорода, обладает выраженным противовоспалительным действием, высокоэффективен в лечении розацеа)
Азелаиновая кислота назначают 2 раза в сут 3-4 месяца (производная дикарбоновой кислоты с выраженным антимикробным, противовоспалительным, кератолитическим и противовоспалительным эффектом, высокоэффективна при лечении розацеа).
Лечение офтальморозации применяют антибиотики тетрациклинового ряда . Местно применяются 0,05% капли циклоспорина, ДемоСкин гель для век.

Местные ретиноиды (ретиноевая кислота, изотретиноин, адапален, тазаротен) применяют при папуло-пустулѐзной форме розацеа. Клинические результаты показывают, что третиноин сводит к минимуму проявления папулезно- пустулезной розацеа в течение относительно короткого курса лечения. Тем не менее, ретиноид может усугубить течение розацеа. Ретиноиды нередко вызывают простой дерматит лица, что ограничивает их применение у пациентов с чувствительной кожей.
Такролимус/Пимекролимус прменяется при стероидной форме розацеа, однако по мнению ряда экспертов ингибиторы кальциневрина должны быть использованы с осторожностью.
Лечение приливов. Пациентам, которые испытывают сильные и частые приливы, успешно применяют В – блокаторы, а у женщин в постменопаузе - заместительная гормонотерапия и венлафаксин.
Терапия системными антибиотиками (группы тетрациклинов), системными ретиноидами (изотретиноин) используются при тяжелых и устойчивых формах розацеа, при отсутствии эффекта от местной терапии.
Так же применяют криотерапию, лазерную терапию и пластическую хирургию (при ринофиме) (5.6)

Кафедрой дерматовенерологии и ВИЧ/СПИДа Харьковской медицинской академии последипломного образования на базе ГУ НИИ дерматологии и венерологии АМНУ было проведено клиническое исследование переносимости и эффективности препарата ДемоСкин бальзама для лица. В исследовании, принимали 2 группы пациентов: 1 группа (10 человек)- больные розацеа, получающие монотерапию бальзамом ДемоСкин; 2-я группа (12 человек)- использовали традиционную наружную терапию розацеа. Курс лечения составил 3-6 недель. Проведенные наблюдения подтвердили эффективность применения линейки ДемоСкин и открыли новые перспективы в терапии больных розацеа.

ДемоСкин эффективен в виде монотерапии при эритематозной форме розацеа, так и может применяться в виде комбинированной терапии, в сочетании с системными препаратами при тяжелых формах заболевания.

Рис. Пациентка Н. Эритематозно- телеангиоэктатическая форма розацеа. а- до лечения, б- после лечения

Рис. Пациентка Р. Эритематозноая форма розацеа. а- до лечения, б- после лечения

ЛИТЕРАТУРА

1. В.А. Савоськина. А.А. Бильченко. Розацеа: особенности патофизиологии, клиники и лечения. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. Спецвипуск No8(57) 2012 с 5-13.
2. Böhm D, Schwanitz P, Stock Gissendanner S, Schmid-Ott G, Schulz W. Symptom severity and psychological sequelae in rosacea: results of a survey. Psychol Health Med. 2014;19(5):586-591. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveGoogle Schola.
3. Canadian Clinical Practice Guidelines for Rosacea.Yuka Asai, Jerry Tan, Akerke Baibergenova, Benjamin Barankin, Chris L. Cochrane, Shannon Humphrey, Charles W. Lynde, Danielle Marcoux, Yves Poulin, Jason K. Rivers, Mariusz Sapijaszko, R. Gary Sibbald, John Toole, Marcie Ulmer, and Catherine Zip J Cutan Med Surg, September 2016; vol. 20, 5: pp. 432-445., first published on May 17, 2016.
4. Chang ALS, Raber I, Xu J, et al. Assessment of the genetic basis of rosacea by genome-wide association study. J Invest Dermatol. 2015;135(6):1548-1555. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveGoogle Scholar.
5. Development and Evaluation of a Rosacea Screening Instrument (Rosascreen)Jerry Tan, James Leyden, Bernard Cribier, Fabien Audibert, Nabil Kerrouche, Mats Berg, and on behalf of the RISG Committee J Cutan Med Surg, July/August 2016; vol. 20, 4: pp. 317-322., first published on February 1, 2016.
6. Two AM, Wu W, Gallo RL, Hata TR. Rosacea, part I: introduction, categorization, histology, pathogenesis, and risk factors. J Am Acad Dermatol. 2015;72(5):749-758. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveGoogle Scholar.
7. Rosacea Patient Journey Report. Ottawa:
8. Quarterly Demographic Estimates. Vol 29. No 3. Ottawa: Statistics Canada;2015. Report No.: Contract No.: 91-002- X. Rosacea Patient Journey Report. Ottawa: Canadian Skin Patient Alliance;2015
9. Steinhoff M, Schauber J, Leyden JJ. New insights into rosacea pathophysiology: a review of recent findings. J Am Acad Dermatol. 2013;69(6):S15-S26. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveGoogle Scholar
10. Two AM, Wu W, Gallo RL, Hata TR. Rosacea, part I: introduction, categorization, histology, pathogenesis, and risk factors. J Am Acad Dermatol. 2015;72(5):749-758. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveGoogle Scholar.
11. Van Der Linden M, Van Rappard DC, Daams JG, Sprangers MA, Spuls PI, De Korte J. Health-related quality of life in patients with cutaneous rosacea: a systematic review. Acta Dermatovenereol. 2015;95(4):395-400. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveGoogle Scholar